申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

被扶養者認定（異動）届　手書き用
被扶養者認定（異動）届　入力用
※正・副セットで提出してください。

被扶養者認定調書（配偶者・子用）　手書き用　記入例
被扶養者認定調書（その他用）　手書き用　記入例
※認定を受けるときに届出書と一緒にご提出ください。
資格確認書（再）交付申請書　手書き用
※加入期間内に紛失されたときに、再交付のために申請する。
被保険者証・資格確認書滅失届　手書き用
※退職時、返却できなくなったときに届出る。
産前産後休業取得者申出書　手書き用
産前産後休業取得者申出書　入力用
※正・副セットで提出してください。
産前産後休業取得者変更（終了）届　手書き用
産前産後休業取得者変更（終了）届　入力用
※正・副セットで提出してください。
育児休業等取得者申出書（新規・延長）　手書き用
育児休業等取得者申出書（新規・延長）　入力用
※正・副セットで提出してください。
育児休業等取得者終了届　手書き用
育児休業等取得者終了届　入力用
※正・副セットで提出してください。
育児休業等終了時報酬月額変更届　手書き用
育児休業等終了時報酬月額変更届　入力用
※正・副セットで提出してください。
被保険者氏名変更（訂正）届　手書き用
被保険者氏名変更（訂正）届　入力用
被保険者・被扶養者 住所変更届　手書き用
被保険者・被扶養者 住所変更届　入力用
任意継続被保険者 資格取得申請書　手書き用
任意継続被保険者 資格取得申請書　入力用
任意継続被保険者 資格喪失申請書　手書き用
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書　手書き用

給付・請求に関する書式

被保険者・家族 療養費支給申請書　手書き用
被保険者・家族 療養費支給申請書　入力用
領収（診療）明細書　手書き用
限度額適用認定証交付申請書　手書き用
限度額適用認定証交付申請書　入力用
被保険者・家族 移送費支給申請書　手書き用
被保険者・家族 移送費支給申請書　入力用
傷病手当金・傷病手当金付加金支給申請書　手書き用
傷病手当金・傷病手当金付加金支給申請書　入力用
※A3サイズで出力してください
傷病手当金を請求される方への注意事項　必ずお読みください
療養・日常生活に関する状況報告書　退職者の方は必ず添付してください
出産手当金支給申請書　手書き用
出産手当金支給申請書　入力用
出産育児一時金等内払金支払依頼書（差額申請書）　手書き用
出産育児一時金等内払金支払依頼書（差額申請書）　入力用
被保険者・家族 出産育児一時金支給申請書　手書き用
被保険者・家族 出産育児一時金支給申請書　入力用
出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）　手書き用
被保険者・家族 埋葬料（費）・埋葬付加金支給申請書　手書き用
被保険者・家族 埋葬料（費）・埋葬付加金支給申請書　入力用
特定疾病療養受療証交付申請書　手書き用

なお、受取口座として「公金受取口座」も利用できますので、申請時に口頭または申請書の余白・備考欄等でご記入ください

海外療養費用に関する書式

  • ※海外療養費用申請の際は、「被保険者・家族療養費支給申請書」といっしょに次の書類を当健康保険組合に提出してください。ただし、歯科の請求は「歯科診療内容明細」のみとします。
書式
診療内容明細書（Form A）　手書き用
領収明細書（Form B）　手書き用
歯科診療内容明細（Form C）　手書き用
社会保険表章用国際疾病分類表　2枚　手書き用
海外診療内容明細書翻訳文　手書き用

保健事業に関する書式

禁煙サポート エントリーシート　手書き用
禁煙サポート 補助金請求書　手書き用